Cirrhotic patients with acute kidney injury (aki) have higher mortality after abdominal hernia surgery / Pacientes cirróticos com lesão renal aguda tem maior mortalidade após cirurgia de hérnia abdominal

ABSTRACT Background: The incidence of abdominal hernia in cirrhotic patients is as higher as 20%; in cases of major ascites the incidence may increase up to 40%. One of the main and most serious complications in cirrhotic postoperative period (PO) is acute kidney injury (AKI). Aim: To analyze the renal function of cirrhotic patients undergoing to hernia surgery and evaluate the factors related to AKI. Methods: Follow-up of 174 cirrhotic patients who underwent hernia surgery. Laboratory tests including the renal function were collected in the PO.AKI was defined based on the consensus of the ascite´s club. They were divided into two groups: with (AKI PO) and without AKI . Results: All 174 patients were enrolled and AKI occurred in 58 (34.9%). In the AKI PO group, 74.1% had emergency surgery, whereas in the group without AKI PO it was only 34.6%.In the group with AKI PO, 90.4% presented complications, whereas in the group without AKI PO they occurred only in 29.9%. Variables age, baseline MELD, baseline creatinine, creatinine in immediate postoperative (POI), AKI and the presence of ascites were statistically significant for survival. Conclusions: There is association between AKI PO and emergency surgery and, also, between AKI PO and complications after surgery. The factors related to higher occurrence were initial MELD, basal Cr, Cr POI. The patients with postoperative AKI had a higher rate of complications and higher mortality.

RESUMO Racional: A incidência de hérnia abdominal em pacientes cirróticos é elevada, em torno de 20%. Em casos de ascite volumosa, a incidência atinge valores até 40%. Uma das principais e mais graves complicações no pós-operatório de correção de hérnias de pacientes cirróticos é a insuficiência renal aguda (IRA). Objetivo: Analisar a função renal de pacientes cirróticos submetidos a herniorrafias, comparando aqueles que apresentavam IRA pós-operatório com os demais, para determinar os fatores relacionados à sua ocorrência. Método: Seguimento de pacientes cirróticos submetidos à cirurgia de hérnia entre 2001 e 2014 no Serviço de Transplante de Fígado. Foram coletados exames laboratoriais para avaliar a função renal no pós-operatório rotineiramente. A IRA foi definida com base no consenso do clube da ascite em 2015. Resultados: Dos 174 pacientes incluídos, ocorreu IRA em 58 pacientes (34,9%). Houve diferença entre grupos para as seguintes variáveis: MELD inicial, creatinina basal e creatinina, o grupo com IRA apresentou medias superiores ao grupo que não apresentou IRA. No grupo IRA PO, 74,1% das cirurgias, foram realizadas em caráter de emergência, enquanto que no grupo sem IRA no pós-operatório, 34,6%. No grupo IRA, 90,4% dos indivíduos apresentaram complicações no pós-operatório, enquanto no grupo sem IRA, 29,9%. As variáveis idade, MELD inicial, creatinina basal e creatinina no pós-operatório inicial foram estatisticamente significantes na análise de sobrevida. Conclusões: Existe uma associação entre IRA pós-operatória e cirurgia de emergência e IRA pós-operatóri e complicações pós-operatórias. Os fatores relacionados à maior ocorrência de IRA em pacientes cirróticos submetidos à cirurgia de hérnia são o MELD inicial, creatinina basal, creatinina pós-operatória inicial. O preparo de pacientes cirróticos com hérnia abdominal antes de procedimentos cirúrgicos deve ocorrer sistematicamente, pois apresentam alta incidência de IRA pós-operatória.

Predictors of micro-costing components in liver transplantation

OBJECTIVES: Although liver transplantation procedures are common and highly expensive, their cost structure is still poorly understood. This study aimed to develop models of micro-costs among patients undergoing liver transplantation procedures while comparing the role of individual clinical predictors using tree regression models. METHODS: We prospectively collected micro-cost data from patients undergoing liver transplantation in a tertiary academic center. Data collection was conducted using an Intranet registry integrated into the institution’s database for the storing of financial and clinical data for transplantation cases. RESULTS: A total of 278 patients were included and accounted for 300 procedures. When evaluating specific costs for the operating room, intensive care unit and ward, we found that in all of the sectors but the ward, human resources were responsible for the highest costs. High cost supplies were important drivers for the operating room, whereas drugs were among the top four drivers for all sectors. When evaluating the predictors of total cost, a MELD score greater than 30 was the most important predictor of high cost, followed by a Donor Risk Index greater than 1.8. CONCLUSION: By focusing on the highest cost drivers and predictors, hospitals can initiate programs to reduce cost while maintaining high quality care standards.

Preoperative computed tomography volumetry and graft weight estimation in adult living donor liver transplantation / Estimativa do peso do enxerto hepático no transplante intervivos através da volumetria realizada por tomografia computadorizada pré-operatória

ABSTRACT Background: Computed tomography volumetry (CTV) is a useful tool for predicting graft weights (GW) for living donor liver transplantation (LDLT). Few studies have examined the correlation between CTV and GW in normal liver parenchyma. Aim: To analyze the correlation between CTV and GW in an adult LDLT population and provide a systematic review of the existing mathematical models to calculate partial liver graft weight. Methods: Between January 2009 and January 2013, 28 consecutive donors undergoing right hepatectomy for LDLT were retrospectively reviewed. All grafts were perfused with HTK solution. Estimated graft volume was estimated by CTV and these values were compared to the actual graft weight, which was measured after liver harvesting and perfusion. Results: Median actual GW was 782.5 g, averaged 791.43±136 g and ranged from 520-1185 g. Median estimated graft volume was 927.5 ml, averaged 944.86±200.74 ml and ranged from 600-1477 ml. Linear regression of estimated graft volume and actual GW was significantly linear (GW=0.82 estimated graft volume, r2=0.98, slope=0.47, standard deviation of 0.024 and p<0.0001). Spearman Linear correlation was 0.65 with 95% CI of 0.45 - 0.99 (p<0.0001). Conclusion: The one-to-one rule did not applied in patients with normal liver parenchyma. A better estimation of graft weight could be reached by multiplying estimated graft volume by 0.82.

RESUMO Racional: A volumetria por tomografia computadorizada (VTC) é uma ferramenta útil para a previsão do peso do enxerto (PE) para o transplante hepático com doador vivo (TFDV). Poucos estudos examinaram a correlação entre o VTC e PE no parênquima hepático normal. Objetivo: Analisar a correlação entre VTC e PE em uma população adulta de doadores para o TFDV e realização de revisão sistemática dos modelos matemáticos existentes para calcular o peso de enxertos hepáticos parciais. Métodos: Foram revisados retrospectivamente 28 doadores consecutivos submetidos à hepatectomia direita para o TFDV entre janeiro de 2009 a janeiro de 2013. Todos os doadores eram adultos saudáveis ​​com VTC pré-operatório. Os enxertos foram perfundidos com solução de preservação HTK. O volume estimado foi obtido por VTC e estes valores foram comparados com o peso real do enxerto, o qual foi aferido depois da hepatectomia e perfusão do enxerto. Resultados: A mediana do PE real foi de 782,5 g, média de 791,43±136 g, variando de 520-1185 g. A mediana do volume estimado do enxerto foi de 927,5 ml, média de 944,86±200,74 ml e variou de 600-1477 ml. A regressão linear volume estimado do enxerto e PE real foi significativamente linear (PE=0.82 do volume estimado do enxerto, r2=0,98, declive=0,47, desvio-padrão de 0,024 e p<0,0001). Correlação linear de Spearman foi de 0,65, com IC de 95% do 0,45-0,99 (p<0,0001). Conclusão: A regra de "um-para-um" não deve ser empregada em pacientes com parênquima hepático normal. A melhor estimativa do peso do enxerto hepático de doador vivo pode ser alcançado através da multiplicação do VTC por 0,82.

LATE ACUTE REJECTION IN LIVER TRANSPLANT: A SYSTEMATIC REVIEW / REJEIÇÃO AGUDA TARDIA NO TRANSPLANTE DE FÍGADO: REVISÃO SISTEMÁTICA

Introduction:Late acute rejection leads to worse patient and graft survival after liver transplantation.Aim:To analyze the reported results published in recent years by leading transplant centers in evaluating late acute rejection and update the clinical manifestations, diagnosis and treatment of liver transplantation. Method:Systematic literature review through Medline-PubMed database with headings related to late acute rejection in articles published until November 2013 was done. Were analyzed demographics, immunosuppression, rejection, infection and graft and patient survival rates. Results:Late acute rejection in liver transplantation showed poor results mainly regarding patient and graft survival. Almost all of these cohort studies were retrospective and descriptive. The incidence of late acute rejection varied from 7-40% in these studies. Late acute rejection was one cause for graft loss and resulted in different outcomes with worse patient and graft survival after liver transplant. Late acute rejection has been variably defined and may be a cause of chronic rejection with worse prognosis. Late acute rejection occurs during a period in which the goal is to maintain lower immunosuppression after liver transplantation. Conclusion:The current articles show the importance of late acute rejection. The real benefit is based on early diagnosis and adequate treatment at the onset until late follow up after liver transplantation.

RESUMO Introdução:A rejeição aguda tardia apresenta resultados com pior sobrevida do paciente e do enxerto após o transplante de fígado.Objetivo:Analisar os resultados publicados na literatura nos últimos anos pelos principais centros de transplante sobre o tema rejeição aguda tardia para atualização analisando suas manifestações clínicas, diagnóstico e tratamento. Método:Foi realizado uma revisão sistemática da literatura, utilizando o banco de dados PubMed/Medline com os descritores relacionados à rejeição aguda tardia nos artigos publicados até novembro de 2013. Foram analisados dados demográficos, imunossupressão, rejeição, infecção, bem como as taxas de sobrevida do enxerto e do paciente. Resultados:A rejeição aguda tardia no pós transplante de fígado mostra pior resultado na sobrevida do enxerto e do paciente. A grande maioria dos estudos foram coortes retrospectivas e descritivas. A incidência de rejeição aguda tardia variou de 7-40% a partir destes estudos. A rejeição aguda tardia é uma das causas de perda do enxerto. Rejeição aguda tardia tem sua definição variável definida em relação ao tempo. Sua evolução apresenta resultado diferente em relação à sobrevida do enxerto, podendo evoluir para rejeição crônica, apresentando pior prognóstico. A rejeição aguda tardia está presente no momento em que se tende a manter menor imunossupressão, alguns meses depois transplante. Conclusão:Os artigos atuais mostram a importância da rejeição aguda tardia. O benefício real está no diagnóstico precoce e no tratamento adequado durante o episódio e no seguimento tardio após transplante de fígado.

Simplified technique for auxiliary orthotopic liver transplantation using a whole graft / Técnica simplificada para transplante auxiliar ortotópico de fígado utilizando um enxerto inteiro

BACKGROUND: Acute liver failure is associated with a high mortality rate and the main purposes of treatment are to prevent cerebral edema and infections, which often are responsible for patient death. The orthotopic liver transplantation is the gold standard treatment and improves the 1-year survival. AIM: To describe an alternative technique to auxiliary liver transplant on acute liver failure. METHOD: Was performed whole auxiliary liver transplantation as an alternative technique for a partial auxiliary liver transplantation using a whole liver graft from a child removing the native right liver performed a right hepatectomy. The patient met the O´Grady´s criteria and the rational to indicate an auxiliary orthotopic liver transplantation was the acute classification without hemodynamic instability or renal failure in a patient with deterioration in consciousness. RESULTS: The procedure improved liver function and decreased intracranial hypertension in the postoperative period. CONCLUSION: This technique can overcome some postoperative complications that are associated with partial grafts. As far as is known, this is the first case of auxiliary orthotopic liver transplantation in Brazil. .

RACIONAL: A insuficiência hepática aguda está associada à alta taxa de mortalidade e os principais efeitos do tratamento são para evitar o edema cerebral e as infecções, que muitas vezes são responsáveis pela morte do paciente. O transplante hepático é o tratamento padrão-ouro e melhora a sobrevida de um ano. OBJETIVO: Descrever uma técnica alternativa para transplante de fígado auxiliar na insuficiência hepática aguda. MÉTODO: Transplante de fígado auxiliar devido à insuficiência hepática fulminante pela infecção pelo vírus da hepatite B. O paciente preencheu os critérios O´Grady e o racional para indicar o transplante de fígado auxiliar foi a hepatite aguda sem instabilidade hemodinâmica ou insuficiência renal em um paciente com deterioração da consciência. Foi realizado o transplante auxiliar de fígado com enxerto inteiro com uma técnica alternativa para transplante auxiliar parcial de fígado. RESULTADOS: O procedimento demonstrou melhora da função hepática e diminuição da hipertensão intracraniana no pós-operatório. CONCLUSÃO: Esta técnica é viável e pode superar algumas complicações pós-operatórias que estão associadas com enxertos parciais. Tanto quanto sabemos, este é o primeiro caso de transplante de fígado auxiliar descrito no Brasil. .

The hepatopulmonary syndrome / Síndrome hepatopulmonar

INTRODUCTION: The hepatopulmonary syndrome has been acknowledged as an important vascular complication in lungs developing systemic hypoxemia in patients with cirrhosis and portal hypertension. Is formed by arterial oxygenation abnormalities induced from intrapulmonary vascular dilatations with liver disease. It is present in 4-32% of patients with cirrhosis. It increases mortality in the setting of cirrhosis and may influence the frequency and severity. Initially the hypoxemia responds to low-flow supplemental oxygen, but over time, the need for oxygen supplementation is necessary. The liver transplantation is the only effective therapeutic option for its resolution. AIM: To update clinical manifestation, diagnosis and treatment of this entity. METHOD: A literature review was performed on management of hepatopulmonary syndrome. The electronic search was held of the Medline-PubMed, in English crossing the headings "hepatopulmonary syndrome", "liver transplantation" and "surgery". The search was completed in September 2013. RESULTS: Hepatopulmonary syndrome is classically defined by a widened alveolar-arterial oxygen gradient (AaPO2) on room air (>15 mmHg, or >20 mmHg in patients >64 years of age) with or without hypoxemia resulting from intrapulmonary vasodilatation in the presence of hepatic dysfunction or portal hypertension. Clinical manifestation, diagnosis, classification, treatments and outcomes are varied. CONCLUSION: The severity of hepatopulmonary syndrome is an important survival predictor and determine the improvement, the time and risks for liver transplantation. The liver transplantation still remains the only effective therapeutic. .

INTRODUÇÃO: A síndrome hepatopulmonar (SHP) tem sido reconhecida como importante complicação vascular nos pulmões desenvolvendo hipoxemia sistêmica em pacientes com cirrose e hipertensão portal. Ela é formada pela presença de anormalidade na oxigenação arterial induzida por dilatações vasculares intrapulmonares com a doença hepática e está presente em 4-32% dos pacientes com cirrose. Aumenta a mortalidade no cenário de cirrose podendo influenciar na frequência e gravidade. Inicialmente, a hipoxemia nos pacientes com esta síndrome responde à suplementação com baixo fluxo de oxigênio; mas, ao longo do tempo, há necessidade de maior suplementação de oxigênio. O transplante de fígado é a única opção terapêutica eficaz para a resolução. OBJETIVO: Atualizar conhecimentos sobre a síndrome hepatopulmonar, suas manifestações clínicas, diagnóstico e tratamento. MÉTODO: Foi realizada revisão da literatura com busca eletrônica realizada no Medline-PubMed em inglês cruzando-se os descritores "síndrome hepatopulmonar", "transplante de fígado" e "cirurgia". A pesquisa foi concluída em setembro de 2013. RESULTADOS: Síndrome hepatopulmonar é classicamente definida por alteração no gradiente alvéolo-arterial (AaPO2) em ar ambiente (>15 mmHg, ou >20 mmHg em pacientes >64 anos de idade) com ou sem hipoxemia resultante da vasodilatação intrapulmonar na presença de disfunção hepática ou hipertensão portal. As manifestações clínicas, diagnóstico, classificação e tratamento são variados. CONCLUSÃO: A avaliação da gravidade da síndrome hepatopulmonar é importante meio de predição ...

Reconstrução arterial no transplante hepático: a melhor reconstrução para variação da artéria hepática direita / Artery reconstruction in liver transplantation: the best reconstruction of right hepatic artery variation

INTRODUÇÃO: Variações na anatomia da artéria hepática são comuns, com incidência de 20-50%. No transplante hepático, reconstruções durante a operção de bandeja são frequentemente necessárias para proporcionar anastomoses arteriais adequadas. O uso de "patch" é frequente, visando reduzir a incidência de complicações. Entretanto, quando está presente a variação da artéria hepática direita, ramo da artéria mesentérica superior, a reconstrução ocasionalmente produz torções e problemas de fluxo. MÉTODOS: Descreve-se uma técnica cirúrgica alternativa para reconstrução da variação da artéria hepática direita usando um "patch de Carrel" da artéria mesentérica superior. O "patch" é anastomosado no coto da artéria esplênica permitindo orientação vertical e bom fluxo sanguíneo. RESULTADOS: Entre 120 transplantes hepáticos, quatro casos consecutivos de variação da artéria hepática direita foram reconstruídas utilizando essa técnica. Todos eles apresentaram patência e bom fluxo no pós-operatório. CONCLUSÃO: A técnica proposta mostra-se interessante método alternativo para reconstrução da variação da artéria hepática direita no transplante hepático.

INTRODUCTION: Variations on the anatomy of the hepatic artery are common, with incidence of 20-50%. In liver transplantation, back-table reconstruction is often necessary for an easier and prompt arterial anastomosis and so, the use of arterial patches has been related to lower the incidence of complications. However, when a right hepatic artery variation from the superior mesenteric artery is present, the reconstruction occasionally produces twisting and flow problems. METHODS: Is described a surgical alternative for right hepatic artery variation reconstruction using a Carrel-patch from the superior mesenteric artery. The patch is anastomosed with the splenic artery stump to allow vertical orientation and improve blood flow. RESULTS: Among 120 liver transplants, four consecutive cases of right hepatic artery variation were reconstructed using this technique. All of them showed good flow and patency in postoperative period. CONCLUSION: The proposed technique proved to be an interesting alternative for the reconstruction of right hepatic artery variation in liver transplantation.

Hérnias abdominais e inguinais em pacientes cirróticos: qual é a melhor conduta? / Abdominal and inguinal hernia in cirrhotic patients: what's the best approach?

INTRODUÇÃO: Tradicionalmente os procedimentos abdominais eletivos em pacientes cirróticos têm sido amplamente desencorajados graças à elevada morbi-mortalidade consequente às complicações da cirrose, descritas por diversos autores. Outros serviços, em contrapartida, obtiveram resultados distintos, advogando a favor de cirurgia eletiva. MÉTODOS: Uma revisão de artigos utilizando-se a palavras "abdominal wall hernia" e "cirrhotic patients" foi realizada na base de dados PubMed. Dos resultados obtidos, 28 artigos foram considerados para elaboração desta revisão. RESULTADOS: Pôde-se observar que a incidência de hérnias em parede abdominal é relativamente elevada em pacientes cirróticos, sendo que muitas delas têm evolução desfavorável e requerem tratamento cirúrgico específico. Com o advento do sistema de alocação de órgãos baseados no escore de MELD, muitos centros estão repensando suas condutas em situações como esta, dado que muitos dos pacientes em questão encontram-se em lista de espera para transplante hepático. Dessa forma a cirurgia eletiva tem conquistado maior papel no manejo desta condição com intuito de diminuir morbi-mortalidade nesses pacientes. Além disso, a qualidade de vida mostrou-se um importante fator a ser considerado, estando muito prejudicada nesta condição. CONCLUSÃO: Poucos estudos com grandes amostragens foram conduzidos até o momento e não há consenso sobre qual conduta é a mais indicada levando em consideração taxas de morbi-mortalidade.

BACKGROUND: Traditionally, elective abdominal procedures in cirrhotic patients have been largely discouraged due to high morbidity and mortality consequent to complications of cirrhosis, described by several authors. Other services, however, obtained different results, advocating in favor of elective surgery. METHODS: A literature review using as key-words "abdominal wall hernia" and "cirrhotic patients" was performed using PubMed database. Twenty-eight articles were considered. RESULTS: The incidence of abdominal wall hernias is relatively high in cirrhotic patients, specially those with ascites, and many of these are unfavorable and require specific surgical treatment. Currently, with the advent of MELD score for organ allocation, many centers are reconsidering their approach on leading these situations, since most of patients in question are on waiting list for liver transplantation. Thus elective surgery has achieved major position in managing this condition in order to reduce morbidity and mortality in these patients. Moreover, the quality of life was an important factor to be considered, being badly damaged in this condition. CONCLUSION: Few studies with large samples have been conducted so far and there is no consensus on which conduct is the most suitable taking into consideration rates of morbidity and mortality.

Adenocarcinoma endometrioide de ovário em parede abdominal / Endometrioid adenocarcinoma of ovary in abdominal wall

Introdução: A transformação maligna da endometriose pode ocorrer em 0,7-1% das pacientes e 78,7% desses casos ocorrem nos ovários. Este trabalho relatou o caso de um adenocarcinoma endometrioide de ovário em parede abdominal após dois partos cesarianos. Relato de caso: Paciente de 52 anos apresentava dor bem localizada em região de hipogástrio com presença de tumoração no mesmo local há 1 ano. A referida dor piorava no período menstrual. Relatou, ainda, aumento do número de ciclos menstruais (duas vezes ao mês). A realização de exames de imagem evidenciou formação nodular heterogênea medindo 45 x 45 mm, subjacente à cicatriz cirúrgica na extremidade direita (pfannestiel), com ausência de linfoadenopatias. Foi realizada a exérese do tumor da parede abdominal, que revelou, após exame anatomopatológico, ser um adenocarcinoma endometrioide de ovário. Discussão: A manipulação cirúrgica da cavidade pélvica pode ser considerada um fator de risco no desenvolvimento da endometriose extragonadal. Além disso, o hiperestrogenismo, seja endógeno, seja exógeno, tem sido considerado como um fator de risco no desenvolvimento do câncer originado da endometriose. A malignização extragonadal da endometriose deve ser considerada como um diagnóstico diferencial em qualquer mulher com massa em parede abdominal, dor pélvica e/ou abdominal, uso de terapia de reposição hormonal, histórico de manipulação cirúrgica da cavidade pélvica e sangramentos vaginais.

Introduction: The malignant transformation of endometriosis can occur in 0.7-1% of the patients and 78.7% of these cases occur in the ovaries. This paper reported a case of endometrioid adenocarcinoma of ovary in the abdominal wall after two cesarean deliveries. Case report: A 52-year patient presented well-localized pain at the hypogastrium region where a tumor has been present for 1 year. The related pain worsened during menstruation. She also related increase in the number of menstrual cycles (twice a month). The performance of imaging tests revealed heterogeneous nodular formation measuring 45 x 45 mm, behind the surgical scar on the right end (pfannestiel), with absence of lymphadenopathies. The excision of the tumor from the abdominal wall was performed and revealed, after anatomopathological examination, to be an endometriod adenocarcinoma of ovary. Discussion: The surgical manipulation of the pelvic cavity can be considered a risk factor in the development of extra-gonadal endometriosis. Moreover, the hyper-estrogenic, either endogenous or exogenous, has been considered a risk factor in cancer development originated from endometriosis. The extra-gonadal malignancy of endometriosis should be considered as a differential diagnostic in any woman with mass in the abdominal wall, with pelvic and/or abdominal pain, hormonal replacement therapy, history of surgical manipulation of the pelvic cavity and vaginal bleeding.

Fístula colecistocutânea espontânea:uma rara complicação da doença calculosa da vesícula biliar / Spontaneous cholecystocutaneous fistula: a rare complication of gallbladder disease

Introdução: As fístulas colecistocutâneas são complicações infrequentes decorrentes de processos inflamatórios ou infecciosos que ocorrem envolvendo a vesícula biliar ou vias biliares incluindo colédoco e ducto cístico. O primeiro relato data de 1640 por Thilesus, e sua incidência vem diminuindo provavelmente devido à melhora dos métodos diagnósticos de imagem e tratamentos medicamentosos. Relato de caso: Relatamos aqui um caso de um paciente do sexo masculino, de 63 anos de idade, que apresentou como queixa inicial uma dor em hipocôndrio direito do tipo cólica, há cerca de quatro meses, que evoluiu com abscesso local, drenado em outro serviço. Seguiu-se à drenagem débito bilioso persistente. O paciente foi submetido à colangiopancreatografia retrógrada endoscópica com retirada de múltiplos cálculos do colédoco. Após 30 dias o paciente foi operado, sendo realizada colecistectomia com exploração radiológica das vias biliares que evidenciou normalidade das vias biliares intra e extra-hepáticas, obstrução do ducto cístico, estenose de colédoco proximal de cerca de dois centímetros e ausência de cálculos biliares. Realizou-se ainda a ressecção da porção estenosada do colédoco com anastomose primária término-terminal e drenagem a Kher. O paciente evoluiu com fístula biliar pós-operatória orientada por dreno cavitário, evoluindo com baixo débito de cerca de 150 mililitros até o 15º pós-operatório. Discussão: As fístulas colecistocutâneas são uma complicação cada vez mais rara de processos inflamatórios ou infecciosos do trato colecistobiliar, os quais exigem tratamento cirúrgico efetivo envolvendo a colecistectomia com reestabelecimento do trajeto fisiológico de drenagem biliar.

Introduction: The cholecystocutaneous fistulae are unusual complications resulting from infectious or inflammatory processes that occur involving the gallbladder or biliary tract, including choledochal and cystic duct. The first report dates from 1640 by Thilesus, and its incidence has decreased due to improved diagnostic methods for image and drug treatments. Case report: We report a case of a 63 years old male patient who presented an initial complaint of pain in the right hypochondrium, type colic, for about four months, who developed local abscess, drained in another service. Following, there was persistent bilious drainage flow. The patient underwent endoscopic retrograde cholangiopancreatography with the withdrawal of multiple choledochal gallbladder. After 30 days the patient was operated with cholecystectomy performed, with the usage of radiological exploration of the biliary tract, which showed normal intra and extra-hepatic bile ducts, obstruction of the cystic duct, stenosis of proximal choledochal of about two centimeters and absence of gallstones. There was also the resection of the portion of choledochal stenosis with primary end-to-end anastomosis and drainage to Khera. The patient evolved with postoperative biliary fistula guided by drain cavity, evolving with low debt of about 150 milliliters to 15 postoperatively. Discussion: The cholecystocutaneous fistula is an increasingly rare complication of infectious or inflammatory processes of biliary tract, which require surgical treatment with cholecystectomy involving the effective re-establishment of the physiological pathway of bile drainage.

Enxerto aorto-femoral por via laparoscópica: modelo experimental / Laparoscopic aortofemoral bypass: experimental model

OBJETIVO: Verificar a exeqüibilidade de enxerto aorto-femoral por via laparoscópica. MÉTODO: Operamos porco de 75 kg sob anestesia geral. Empregando a técnica do avental (apron) de Dion, expusemos a aorta por laparoscopia. Brevemente, em decúbito dorsal horizontal, dissecamos um "avental" do peritônio parietal esquerdo. A dissecção prosseguiu com rotação medial do cólon esquerdo. O avental, posteriormente fixo à linha mediana, serviu de anteparo às alças intestinais. Pinçamos a aorta e realizamos enxerto aorto-femoral com o tempo abdominal totalmente laparoscópico. RESULTADO: O enxerto foi realizado com sucesso, e o fluxo sangüíneo na prótese foi demonstrado através da incisão femoral. CONCLUSÃO: O enxerto aorto-femoral experimental laparoscópico é exeqüível através da exposição com a técnica do avental.